Docenti ECM – Anagrafica, privacy e disclosure Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Modulo di iscrizione - Passo 1 di 2EVENTO FORMATIVOc.i.Ps.Ps.i.a. 2023 -I disagi evolutivi dalla preistoria del bambino all’adolescente. Il ruolo della coppiafamiglia e dei contesti educativi e culturali attuali per il Benessere bambinoScegliere l'evento formativo di riferimento DATI ANAGRAFICINome *Cognome *Codice Fiscale *Data di nascita *GG12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Luogo di nascita *Email *TelefonoHo necessità dei crediti ECM *SìNoProfessioni e disciplineProfessioni *Medico chirurgoOdontoiatraFarmacistaVeterinarioPsicologoBiologo Chimico Fisico Assistente sanitarioDietista Educatore professionaleFisioterapista Igienista dentale Infermiere Infermiere pediatrico LogopedistaOrtottista/assistente di oftalmologia Ostetrica/o Podologo Tecnico audiometrista Tecnico audioprotesista Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione cardiovascolare Tecnico della prevenzione nell'ambiente e nei luoghi di lavoro Tecnico della riabilitazione psichiatrica Tecnico di neurofisiopatologia Tecnico ortopedico Tecnico sanitario di radiologia medica Tecnico sanitario laboratorio biomedicoTerapista della neuro e psicomotricità dell'età evolutivaTerapista occupazionaleDiscipline mediche *Allergologia ed immunologia clinicaAngiologiaCardiologiaDermatologia e venereologiaEmatologiaEndocrinologiaGastroenterologiaGenetica medicaGeriatriaMalattie metaboliche e diabetologiaMalattie dell'apparato respiratorioMalattie infettiveMedicina e chirurgia di accettazione e di urgenzaMedicina fisica e riabilitazioneMedicina internaMedicina termaleMedicina aeronautica e spazialeMedicina dello sportNefrologiaNeonatologiaNeurologiaNeuropsichiatria infantileOftalmologiaOncologiaPediatriaPsichiatriaRadioterapiaReumatologiaCardiochirurgiaChirurgia generaleChirurgia maxillo-faccialeChirurgia pediatricaChirurgia plastica e ricostruttivaChirurgia toracicaChirurgia vascolareGinecologia e ostetriciaNeurochirurgiaOrtopedia e traumatologiaOtorinolaringoiatriaUrologiaAnatomia patologicaAnestesia e rianimazioneBiochimica clinicaFarmacologia e tossicologia clinicaLaboratorio di genetica medicaMedicina trasfusionaleMedicina legaleMedicina nucleareMicrobiologia e virologiaNeurofisiopatologiaNeuroradiologiaPatologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e microbiologia)RadiodiagnosticaIgiene, epidemiologia e sanità pubblicaIgiene degli alimenti e della nutrizioneMedicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoroMedicina generale (medici di famiglia)Continuità assistenzialePediatria (pediatri di libera scelta)Scienza dell'alimentazione e dieteticaDirezione medica di presidio ospedalieroOrganizzazione dei servizi sanitari di baseAudiologia e foniatriaPsicoterapiaPrivo di specializzazioneCure palliativeEpidemiologiaMedicina di comunitàMedicina subacquea e iperbaricaVeterinario *Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecnicheIgiene prod., trasf., commercial., conserv. E tras. Alimenti di origine animale e derivatiSanità animaleFarmacista *Farmacia ospedalieraFarmacia territorialePsicologo *PsicoterapiaPsicologiaFisico *Fisica sanitariaAttività *Libero ProfessionistaDipendenteConvenzionatoPrivo di occupazioneIndirizzo *Indirizzo (linea 1)seconda riga per indirizzoLocalitàStato / Provincia / RegioneCodice postaleAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBirmaniaBolivia (Stato plurinazionale della)Bonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarrussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo (Repubblica Democratica del)Costa RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIran (Repubblica Islamica dell')IraqIrlanda (Repubblica dell')IslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole Falkland (Malvinas)Isole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini (americane)Isole Vergini (britanniche)Isole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKorea (Repubblica Democratica del Popolo della)Korea (Repubblica della)KosovoKuwaitLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedonia del nord (Repubblica di)MadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesia (Confederazione di stati della)Moldova (Repubblica della)MonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPalestina (Stato della)PanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùPitcairnPoloniaPolynesia FrancesePorto RicoPortogalloQatarRegno Unito della Gran Bretagna e dell'Irlanda del NordRepubblica Araba della SiriaRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica Democratica Popolare del LaosRepubblica DominicanaRiunione (Isola della)RomaniaRuandaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-Martin (parte Francese)SamoaSamoa americaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSao Tome e PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (parte dei Paesi Bassi)SlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati Uniti d'AmericaStato della Città del VaticanoSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraTagikistanTaiwan, Repubblica di CinaTanzania (Repubblica Unita della)Territori Meridionali Francesi Territorio Britannico nell'Oceano IndianoThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuela (Repubblica Bolliviana del)VietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweeSwatini (Regno di)NazioneAUTODICHIARAZIONE CONFLITTO DI INTERESSEIn ottemperanza all’articolo 76 (Conflitto di interessi E.C.M.) comma 4 dell'Accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano - La formazione continua nel settore "Salute" del 2 febbraio 2017: 4. Il provider riceve e conserva una dichiarazione dei docenti e dei moderatori dell’evento avente ad oggetto l’esistenza di rapporti di natura finanziaria e lavorativa con imprese commerciali operanti in ambito sanitario intrattenuti nei due anni precedenti all’evento. L’ESISTENZA DI TALI RAPPORTI DEVE ESSERE DICHIARATA AI PARTECIPANTI ALL’INIZIO DELL’ATTIVITÀ FORMATIVA.Dichiaro *Che negli ultimi due anni, NON HO AVUTO RAPPORTI anche di finanziamento CON aziende farmaceutiche e di strumenti o presidi sanitari o altri SOGGETTI PORTATORI DI INTERESSI COMMERCIALI in campo sanitario.Che negli ultimi due anni, HO AVUTO i seguenti rapporti anche di finanziamento CON aziende farmaceutiche e di strumenti o presidi sanitari o altri SOGGETTI PORTATORI DI INTERESSI COMMERCIALI in campo sanitario:Compilare *Dichiarazione *Il/la sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che ai sensi dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.Data *Firma *Pulisci la firmaSuccessivoSOTTOSCRIZIONE PRIVACY - Io sottoscritto/a dichiaro di aver ricevuto l’informativa che segue e alla luce dell’informativa ricevuta: *ESPRIMO il consenso al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali a enti pubblici e società di natura privata per le finalità indicate nell’informativa. QUESTO CONSENSO E' NECESSARIO PER GLI ADEMPIMENTI ECMNEGO il consenso al trattamento e alla comunicazione dei miei dati personali a enti pubblici e società di natura privata per le finalità indicate nell’informativa. CON QUESTA SCELTA NON SARA' POSSIBILE IL RICONOSCIMENTO DEI CREDITI ECMINFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS. 196/2003 E DELL’ARTICOLO 13 DEL REGOLAMENTO UE N. 2016/679 Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 (di seguito “Codice Privacy”) e dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 (di seguito “GDPR 2016/679”), recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, desideriamo informarLa che i dati personali da Lei forniti formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza cui è tenuta l’Associazione ADR – Analisi delle Dinamiche di Relazione con sede in via Cassini 46, 10129 Torino (di seguito “ADR”), Provider ECM Standard n° 408. TITOLARE DEL TRATTAMENTO Il Titolare del trattamento è ADR nella persona del Presidente e legale rappresentante dott. Mario Ancona. FINALITÀ DEL TRATTAMENTO L’acquisizione e il trattamento dei dati che La riguardano, quali – a titolo d’esempio – nome e cognome e/o denominazione sociale, indirizzo, partita IVA, codice fiscale, coordinate bancarie, numeri di telefono e fax, mail, materiale fotografico, audio, video, questionari, test, esercitazioni scritte, sono a noi necessari per gli adempimenti di legge connessi a norme civilistiche, contabili e fiscali, per la gestione amministrativa e commerciale dei contratti con Lei e per gli adempimenti ECM. MODALITÀ DI TRATTAMENTO E CONSERVAZIONE Il trattamento sarà svolto in forma automatizzata e/o manuale, nel rispetto di quanto previsto dall’art. 32 del GDPR 2016/679 e dall’Allegato B del D.Lgs. 196/2003 (artt. 33-36 del Codice) in materia di misure di sicurezza, a opera di soggetti appositamente incaricati e in ottemperanza a quanto previsto dagli art. 29 GDPR 2016/ 679. Le segnaliamo che, nel rispetto dei principi di liceità, limitazione delle finalità e minimizzazione dei dati, ai sensi dell’art. 5 GDPR 2016/679, previo il Suo consenso libero ed esplicito espresso in calce alla presente informativa, i Suoi dati personali saranno conservati per il periodo di tempo necessario per il conseguimento delle finalità per le quali sono raccolti e trattati. AMBITO DI COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE Informiamo inoltre che i dati raccolti non saranno mai diffusi e non saranno oggetto di comunicazione senza Suo esplicito consenso, salvo le comunicazioni necessarie che possono comportare il trasferimento di dati ad enti pubblici, a consulenti o ad altri soggetti per l’adempimento degli obblighi di legge. Nell’ambito della nostra associazione i soggetti che possono venire a conoscenza dei dati personali sono il Presidente e i collaboratori incaricati del trattamento. Per le finalità già illustrate i dati potranno essere comunicati alle seguenti categorie di soggetti: studi professionali (legali, fiscali, commerciali), istituti di credito, enti di vigilanza quali Prefetture, Commissariati, Guardia di Finanza e commissione ECM del Ministero della Sanità I suoi dati non saranno trasferiti né in Stati membri dell’Unione Europea né in Paesi terzi non appartenenti all’Unione Europea. CATEGORIE PARTICOLARI DI DATI PERSONALI Ai sensi degli articoli 26 e 27 del D.Lgs. 196/2003 e degli articoli 9 e 10 del Regolamento UE n. 2016/679, Lei potrebbe conferire, al titolare del trattamento dati qualificabili come “categorie particolari di dati personali” e cioè quei dati che rivelano “l'origine razziale o etnica, le opinioni politiche, le convinzioni religiose o filosofiche, o l'appartenenza sindacale, nonché dati genetici, dati biometrici intesi a identificare in modo univoco una persona fisica, dati relativi alla salute o alla vita sessuale o all’orientamento sessuale della persona”. Tali categorie di dati potranno essere trattate solo previo Suo libero ed esplicito consenso, manifestato in forma scritta in calce alla presente informativa. INESISTENZA DI UN PROCESSO DECISIONALE AUTOMATIZZATO, COMPRESA LA PROFILAZIONE ADR non adotta alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’articolo 22, paragrafi 1 e 4, del Regolamento UE n. 679/2016. DIRITTI DELL’INTERESSATO In ogni momento, Lei potrà esercitare, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 e degli articoli dal 15 al 22 del Regolamento UE n. 2016/679, il diritto di: a) chiedere la conferma dell’esistenza o no di propri dati personali; b) ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati e, quando possibile, il periodo di conservazione; c) ottenere la rettifica e la cancellazione dei dati; d) ottenere la limitazione del trattamento; e) ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti; f) opporsi al trattamento in qualsiasi momento e anche nel caso di trattamento per finalità di marketing diretto; g) opporsi a un processo decisionale automatizzato relativo alle persone fisiche, compresa la profilazione; h) chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano o di opporsi al loro trattamento, oltre al diritto alla portabilità dei dati; i) revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento basata sul consenso prestato prima della revoca; j) proporre reclamo a un’autorità di controllo. Può esercitare i Suoi diritti con richiesta scritta inviata ad ADR in via Cassini 46, 10129 Torino o all’indirizzo mail info@formazione.it.Io sottoscritto/a dichiaro di aver letto l’informativa che precede e alla luce dell’informativa ricevuta: *Esprimo il consenso al trattamento delle categorie particolari dei miei dati personali così come indicati nell’informativa che precede.Nego il consenso al trattamento delle categorie particolari dei miei dati personali così come indicati nell’informativa che precede.ATTENZIONEHai negato il consenso al trattamento e alla comunicazione dei tuoi dati personali a enti pubblici e società di natura privata per le finalità indicate nell’informativa. SENZA QUESTO CONSENSO NON POTRANNO ESSERTI RICONOSCIUTI I CREDITI ECMAcquisizione del consenso *Luogo *Data *Firma *Pulisci la firmaPrecedenteEmailInvia